各區(qū)縣人民政府，市直有關(guān)單位：  

現(xiàn)將《吐魯番市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。  

吐魯番市人民政府辦公室  

2015年12月30日   

吐魯番市2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案   

為鞏固和完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），全面統(tǒng)一全市新農(nóng)合報(bào)銷政策，進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次和管理水平，增強(qiáng)新農(nóng)合保障制度的公平性和均等性，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力和保障水平，根據(jù)自治區(qū)人民政府辦公廳下發(fā)的《自治區(qū)關(guān)于全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（新政辦發(fā)〔2015〕100號(hào)）及有關(guān)新農(nóng)合政策精神，結(jié)合我市新農(nóng)合工作運(yùn)行實(shí)際，特制定了本實(shí)施方案。  

一、指導(dǎo)思想  

堅(jiān)持以黨的十八大和十八屆四中、五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，以農(nóng)村居民人人享有平等的新農(nóng)合保障為目標(biāo)，不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，提升新農(nóng)合統(tǒng)籌層次和管理水平，增強(qiáng)保障能力，統(tǒng)一區(qū)縣報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)，確保新農(nóng)合政策保障的公平性和均等性，實(shí)現(xiàn)全市新農(nóng)合政策制度的完全統(tǒng)一，建立全市一體、政策統(tǒng)一的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，不斷鞏固和發(fā)展與我市農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，不斷健全大病保障機(jī)制，著力提高參合群眾受益水平，切實(shí)解決農(nóng)村居民看病難、看病貴問題，持續(xù)提高農(nóng)村居民健康水平，努力為保障和改善民生，加快構(gòu)建和諧社會(huì)，推進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型跨越、促進(jìn)科學(xué)發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。  

二、基本原則  

1.堅(jiān)持政府組織、農(nóng)民自愿、多方籌資的原則；  

2.堅(jiān)持政策統(tǒng)一、同比補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則；  

3.堅(jiān)持以收定支、收支平衡、保障適度的原則；  

4.堅(jiān)持嚴(yán)格管理、民主監(jiān)督、公開辦事的原則；  

5.堅(jiān)持提高質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、方便群眾的原則。  

三、工作目標(biāo)  

2016年，全面推行新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌，重點(diǎn)實(shí)施以政策制度、籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償政策、基金管理、服務(wù)監(jiān)管、信息管理、大病補(bǔ)償、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)為主要內(nèi)容的“八統(tǒng)一”政策，實(shí)現(xiàn)參合群眾平等受益，進(jìn)一步提高新農(nóng)合制度保障能力，更好地滿足全市農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療保障需求。戶籍農(nóng)牧民參合率保持在99%以上，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例要達(dá)到75%左右，實(shí)際補(bǔ)償比不低于65%，補(bǔ)償封頂線8萬元，年度資金結(jié)余不超過15%，累計(jì)資金結(jié)余不超過25%。  

四、機(jī)構(gòu)建設(shè)  

（一）管理機(jī)構(gòu)。市級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和區(qū)縣新農(nóng)合管理服務(wù)中心為新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，建立有效的管理經(jīng)辦制約機(jī)制，確保經(jīng)辦人員的獨(dú)立性。  

（二）工作經(jīng)費(fèi)。各區(qū)縣財(cái)政根據(jù)新農(nóng)合服務(wù)人口和工作需要，合理安排本級(jí)工作經(jīng)費(fèi)（不低于人均0.5元），納入財(cái)政預(yù)算，保證工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)；市級(jí)工作經(jīng)費(fèi)納入部門年度項(xiàng)目支出預(yù)算。工作經(jīng)費(fèi)不得從新農(nóng)合基金中提取。  

（三）職責(zé)劃分。市新農(nóng)合管理辦公室具體負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合基金征繳和收支過程的監(jiān)管、市級(jí)統(tǒng)籌政策制定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、指導(dǎo)開展大病保險(xiǎn)等工作。各區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管本轄區(qū)新農(nóng)合工作，具體負(fù)責(zé)辦理農(nóng)牧民參合登記、參合費(fèi)收繳、核定農(nóng)牧民參合信息、核算并監(jiān)管參合人員就醫(yī)費(fèi)用補(bǔ)償、即時(shí)結(jié)算、異地結(jié)算、落實(shí)本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、監(jiān)管本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等工作。  

（四）信息系統(tǒng)。建立健全覆蓋全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市級(jí)信息平臺(tái)與自治區(qū)平臺(tái)、區(qū)縣平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)的無縫對(duì)接，在全市范圍內(nèi)實(shí)行“一卡通”和網(wǎng)上即時(shí)結(jié)報(bào)。構(gòu)建市、區(qū)縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)信息化管理網(wǎng)絡(luò)，通過信息網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)資金使用和服務(wù)行為的監(jiān)管，促進(jìn)合理醫(yī)療，確保農(nóng)牧民受益。  

五、基金籌集  

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年，農(nóng)牧民新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元。國家、自治區(qū)、市和區(qū)縣每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為268元、61元、3元和58元；人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到510元。各區(qū)縣政府根據(jù)財(cái)力情況可提高新農(nóng)合資金補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2016年籌資標(biāo)準(zhǔn)按自治區(qū)有關(guān)要求執(zhí)行。   

（二）籌資渠道?，F(xiàn)行籌資渠道不變，堅(jiān)持個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助相結(jié)合，實(shí)行年度集中收繳。堅(jiān)持以戶（家庭）為單位自愿參合。即將分娩或預(yù)產(chǎn)期在參合年度的未出生嬰兒，可隨其母親一起登記參合。本地戶籍和非本地戶籍持有居住證，但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府資助的醫(yī)療保障制度，而有意愿參加新農(nóng)合的人員，可以戶（家庭）或個(gè)人為單位參合，在戶籍所在地或居住地辦理參合手續(xù)。  

困難人群參合的資助范圍從農(nóng)村牧區(qū)低保對(duì)象、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人和低收入家庭老年人等特殊困難群體，由民政部門在醫(yī)療救助資金中足額代繳。  

（三）收繳方式。農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)、集體經(jīng)濟(jì)的扶持資金，由區(qū)縣政府代收,出具財(cái)政部門監(jiān)制的專用收據(jù)，及時(shí)存入本區(qū)縣新農(nóng)合基金管理專戶。2月底前，統(tǒng)一上繳市財(cái)政新農(nóng)合基金管理專戶。由民政部門醫(yī)療救助基金資助的農(nóng)牧民參合資金，也要在收繳期限內(nèi)及時(shí)存入本區(qū)縣新農(nóng)合基金管理專戶。  

（四）收繳期限。新農(nóng)合實(shí)行年度一次繳費(fèi)制。每年的2月底之前為新農(nóng)合籌資時(shí)段。各區(qū)縣可以確定集中繳費(fèi)時(shí)間，為農(nóng)牧民集中辦理下一年度參合登記和費(fèi)用收繳，逾期未辦理的，當(dāng)年不予辦理。  

六、服務(wù)監(jiān)管  

市新農(nóng)合管理服務(wù)中心和區(qū)縣合管辦及衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察部門應(yīng)按照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的使用和管理情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。審計(jì)部門每年要定期對(duì)新農(nóng)合基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，并公示審計(jì)結(jié)果。財(cái)政和衛(wèi)生部門定期開展基金財(cái)務(wù)檢查，杜絕違規(guī)違紀(jì)行為的發(fā)生。  

（一）有效落實(shí)監(jiān)督措施。  

1.市新農(nóng)合管理服務(wù)中心定期向市農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)全市新農(nóng)合基金的收支使用情況。  

2.市新農(nóng)合管理服務(wù)中心要定期和不定期對(duì)區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償情況進(jìn)行稽查。  

3.堅(jiān)持縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)定期公示制度，設(shè)立新農(nóng)合報(bào)銷公示欄，定期張榜公布本地參合人員醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償情況等。  

4.完善群眾舉報(bào)、投訴、咨詢等農(nóng)牧民參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。對(duì)查實(shí)的舉報(bào)，區(qū)縣新農(nóng)合管理辦公室應(yīng)給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。  

5.經(jīng)稽查、審計(jì)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反新農(nóng)合制度規(guī)定的，視情節(jié)輕重分別給予批評(píng)、警告、追回違規(guī)金額直至取消新農(nóng)合定點(diǎn)資格。情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。  

6.參合人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取新農(nóng)合基金的，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。  

7.衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參合農(nóng)牧民合法權(quán)益，或者造成新農(nóng)合基金流失的，依法給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。  

8.發(fā)揮社會(huì)和輿論監(jiān)督的作用，建立醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。  

9.將新農(nóng)合工作納入各級(jí)衛(wèi)生行政部門工作考核體系，建立科學(xué)的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)工作突出的區(qū)縣給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。  

10.加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。  

（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。  

1.合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門按照《新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》的要求，批準(zhǔn)設(shè)置新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和管理。  

2.嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。按照新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定和網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)報(bào)的要求，建立科學(xué)的逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人，降低醫(yī)療服務(wù)成本，并采取有效措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用。  

3.提高目錄藥物使用比例。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國家基本藥物制度和自治區(qū)衛(wèi)生廳制定的《新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》使用藥物。嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品在藥品總費(fèi)用中的比例。三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院目錄外藥品使用比例月平均分別不得超過藥品總費(fèi)用的10%和5%。  

4.堅(jiān)持“三合理、一嚴(yán)管”，即合理檢查、合理用藥、合理治療和嚴(yán)格收費(fèi)管理。一要嚴(yán)把住院關(guān)，嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。醫(yī)務(wù)人員要按新農(nóng)合政策標(biāo)準(zhǔn)管理病人，嚴(yán)禁不符合住院指征的病人掛床輸液和誘導(dǎo)參合人員“小病大養(yǎng)”的違規(guī)現(xiàn)象。二要嚴(yán)把用藥關(guān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室要嚴(yán)格按照《新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》用藥，做到合理用藥，規(guī)范用藥，嚴(yán)禁病人違規(guī)出院帶藥。  

七、保障措施  

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)縣政府及市直有關(guān)部門要高度重視新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作，從維護(hù)廣大農(nóng)牧民根本利益出發(fā)，精心組織，認(rèn)真運(yùn)作。一要進(jìn)一步加大扶持力度。必須將補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，并按時(shí)足額到位。二要加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)。根據(jù)工作需要，加強(qiáng)市級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合資金統(tǒng)籌管理，適當(dāng)充實(shí)工作人員力量，配備必要的工作條件。三要加強(qiáng)全市新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設(shè)，做到縱向連接各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，橫向連接各區(qū)縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、基金網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、信息網(wǎng)絡(luò)共享。四要建立和完善政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、多部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦、農(nóng)牧民參與管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的管理運(yùn)行機(jī)制。五要建立公開透明的管理和辦事制度，賦予農(nóng)牧民知情權(quán)，做到便民利民，讓農(nóng)牧民受益，并得到比較滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。六要建立醫(yī)療救助制度，通過民政部門醫(yī)療救助資金資助特殊困難群體參加合作醫(yī)療，并開展醫(yī)療救助，全面提高救助水平。  

（二）落實(shí)部門責(zé)任。衛(wèi)生部門要切實(shí)發(fā)揮主管部門的作用，搞好調(diào)查研究，做好政策擬定、組織實(shí)施和綜合管理等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集撥付和基金的監(jiān)督管理工作；民政部門負(fù)責(zé)低保戶、五保戶等特殊困難群體人員身份認(rèn)定，并確保這些群體得到醫(yī)療救助基金的救助；審計(jì)部門要每年定期對(duì)基金的財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行審計(jì)和檢查，保證基金的安全合理使用；食品藥品監(jiān)管部門要加強(qiáng)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理；發(fā)改、農(nóng)業(yè)、扶貧等部門要將新農(nóng)合納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃和本部門工作內(nèi)容。  

（三）嚴(yán)格基金監(jiān)管。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門要主動(dòng)會(huì)同審計(jì)、公安、監(jiān)察等部門，嚴(yán)密防范、嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為，定期或不定期開展聯(lián)合監(jiān)督檢查，準(zhǔn)確掌握新農(nóng)合運(yùn)行情況，及時(shí)排查和消除基金安全隱患。要建立健全責(zé)任追究制度，依法加大對(duì)貪污、擠占、挪用、騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。出現(xiàn)新農(nóng)合重大管理問題，要追究相關(guān)部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任；涉及玩忽職守或?yàn)^職的，要追究法律責(zé)任。  

（四）強(qiáng)化督導(dǎo)考核。將新農(nóng)合工作納入各級(jí)政府和有關(guān)部門年度工作目標(biāo)考核體系。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要建立定期考核和評(píng)價(jià)機(jī)制，每半年對(duì)各級(jí)新農(nóng)合制度執(zhí)行情況進(jìn)行一次全面考核，向各級(jí)政府通報(bào)考評(píng)結(jié)果，同時(shí)接受社會(huì)和群眾監(jiān)督，促進(jìn)新農(nóng)合工作健康持續(xù)發(fā)展。各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和費(fèi)用控制等進(jìn)行定期考核評(píng)估，每年不少于一次，并將考核評(píng)估結(jié)果作為重新確定其定點(diǎn)資格的依據(jù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。  

（五）提高服務(wù)水平。各級(jí)政府和有關(guān)部門要將新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌工作同深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有機(jī)結(jié)合起來同步推進(jìn)。一要大力推進(jìn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，提高農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍素質(zhì)和綜合服務(wù)能力。二要深化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)活力。三要加大城市衛(wèi)生對(duì)口支援農(nóng)村牧區(qū)工作力度，建立城市衛(wèi)生支援農(nóng)村牧區(qū)的長效機(jī)制。四要分期分批對(duì)新農(nóng)合管理人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員等進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，規(guī)范運(yùn)作，保證質(zhì)量。  

本方案自2016年1月1日起執(zhí)行。