各區(qū)縣人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

《吐魯番市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》已經市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

吐魯番市人民政府辦公室

2021年11月8日

吐魯番市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《新疆維吾爾自治區(qū)人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（新政辦發(fā)〔2021〕1號）精神，全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運行環(huán)境，嚴守基金安全紅線，結合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神和第三次中央新疆工作座談會精神，完整準確貫徹新時代黨的治疆方略，按照黨中央、國務院決策部署和自治區(qū)黨委、政府工作要求，加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進全市醫(yī)療保障事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正；堅持政府主導、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局；堅持改革創(chuàng)新、協同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效；堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監(jiān)管對象增強自律意識，營造基金監(jiān)管良好氛圍。

（三）主要目標。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管責任體系、制度體系、執(zhí)法體系和保障體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，實現醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、智能化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

二、落實責任

（一）加強黨的領導。健全完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制，進一步壓實管黨治黨主體責任，把好事業(yè)改革發(fā)展方向，推動黨建與業(yè)務工作深度融合。充分發(fā)揮醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構黨委（黨組）領導作用，基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人的監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責。推進社會辦醫(yī)藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫(yī)保監(jiān)管同步推進。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局按職責分工負責。

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，把依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用。明晰權責清單和監(jiān)管責任。壓實區(qū)縣人民政府責任，建立完善由政府為主導,醫(yī)療保障部門牽頭,有關部門參與的基金監(jiān)管工作機制，統(tǒng)籌協調基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。強化醫(yī)療保障部門主體責任，落實相關部門聯動、協同監(jiān)管責任。將基金監(jiān)管工作納入城鄉(xiāng)社區(qū)網格化管理，合理配置監(jiān)管協管力量，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）根據人口數量配備1-2名醫(yī)保監(jiān)管協管力量。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，各區(qū)縣人民政府、市衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局、公安局、司法局、審計局按職責分工負責。

（三）推進行業(yè)自律。引導醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)組織提升專業(yè)化水平和公信力，支持其在執(zhí)業(yè)規(guī)范、醫(yī)德醫(yī)風、合理診療、合理用藥、制定技術標準和措施等方面積極發(fā)揮作用。鼓勵行業(yè)協會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。衛(wèi)健部門要加大規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為力度，督促醫(yī)療機構發(fā)揮主體責任，監(jiān)督和指導醫(yī)務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。通過發(fā)揮公立醫(yī)院的績效考核的指揮棒作用，進一步規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為。

責任單位：市衛(wèi)健委牽頭，市醫(yī)保局、市場監(jiān)督管理局、民政局按職責分工負責。

（四）壓實定點醫(yī)藥機構主體責任。定點醫(yī)藥機構是使用醫(yī)?；鸬年P鍵主體，要壓實定點醫(yī)藥機構和從業(yè)人員自我管理主體責任和主要負責人第一責任，建立健全醫(yī)保服務、人力資源、價格、財務、系統(tǒng)安全、政策培訓等內部管理機制，設立專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，遵守有關行為規(guī)范，提供合理必要的醫(yī)藥服務，按規(guī)定保管資料、傳送數據、報送監(jiān)管信息、建立健全考核評價體系，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。全面建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機制，實行醫(yī)保工作院長負責制，強化其依法使用醫(yī)保基金的管理責任。

責任單位：市衛(wèi)健委牽頭，市醫(yī)保局、市場監(jiān)督管理局、市民政局按職責分工負責。

三、重點任務

（一）建立健全監(jiān)督檢查制度。推進“雙隨機、一公開”監(jiān)管與重點監(jiān)管相結合，完善日常檢查、專項檢查等多種形式檢查制度和工作流程，確保規(guī)范執(zhí)法。健全上下聯動機制，落實屬地管理責任，形成市級抽查復查、區(qū)縣現場檢查全覆蓋、定點醫(yī)藥機構自查常態(tài)化監(jiān)督檢查工作格局。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監(jiān)管合作機制，組織聯動檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局、財政局、審計局、公安局按職責分工負責。

（二）健全完善協議管理制度。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》及《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，健全完善定點醫(yī)藥機構協議化管理，加強醫(yī)保協議管理、強化協議考核結果運用，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。加強醫(yī)療保障經辦機構內控制度建設，建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度，加強稽核工作，強化風險防控。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、財政局按職責分工負責。

（三）全面建立智能監(jiān)控制度。依托自治區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)，進一步健全完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，建立與按病種分值付費相配套的智能監(jiān)控系統(tǒng)，各級醫(yī)保部門配備專（兼）職工作人員開展智能監(jiān)控審核工作，充分用好全市統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉變，全面審核域內定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用。各區(qū)縣人民政府要加快推動智能監(jiān)控示范點建設，依托“互聯網＋監(jiān)管”，拓展藥品、醫(yī)用耗材進銷存和異地就醫(yī)、購藥即時結算等實時在線監(jiān)測監(jiān)控應用范圍，推廣移動監(jiān)管、在線監(jiān)測、視頻監(jiān)控等技術應用，實現線上線下一體化監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點，不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市發(fā)改委、工信局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局按職責分工負責。

（四）建立和完善舉報獎勵制度。醫(yī)療保障和財政部門要嚴格落實并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，將醫(yī)療保障領域違法違規(guī)違約行為舉報獎勵金納入年度財政預算，依照《吐魯番市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》規(guī)定對舉報人予以獎勵并及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。進一步拓展、暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市財政局按職責分工負責。

（五）建立信用管理制度。加強信息歸集共享，建立定點醫(yī)藥機構信息報告制度，將定點醫(yī)藥機構信息、參保人員信息和失信行為記錄及時推送至全國信用信息共享平臺（新疆）公示、共享。建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用評價制度，將信用評價結果作為創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制的重要依據。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯合激勵對象和失信聯合懲戒對象名單管理工作，推動給予守信主體優(yōu)先辦理、簡化程序等便利服務措施。對失信主體采取增加檢查頻次、限制便利化措施等管理方式，加大查處力度。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局、發(fā)改委、民政局、行政服務中心（公共資源交易中心）按職責分工負責。

（六）建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善多部門協同監(jiān)管制度，健全協同執(zhí)法、行刑銜接等工作機制，推行網格化管理。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，健全執(zhí)業(yè)規(guī)范、質量考核、日常監(jiān)管、患者權益保障等監(jiān)管制度。推行醫(yī)德醫(yī)風考評、醫(yī)師合理用藥評估、藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警等制度。制定相應的技術標準和措施，完善臨床路徑和指南，規(guī)范診療服務行為。市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經營行為。審計部門負責加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關政策措施落實情況、醫(yī)?；鹗罩?、使用情況的審計監(jiān)督，督促相關部門履行監(jiān)管職責，持續(xù)關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關部門按照職責做好相關工作。對查實的欺詐騙保行為，要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權限對有關單位和個人從嚴從重處理。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、財政局、市場監(jiān)督管理局、審計局、公安局按職責分工負責。

（七）完善社會監(jiān)督制度。推進普法教育，增強公眾維護醫(yī)?；鸢踩庾R，建立健全機構及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)教育制度。建立醫(yī)保信息強制披露制度，經辦機構定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，公開定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)藥總費用、均次費用、費用結構、藥品耗材采購價格、醫(yī)保目錄內藥品診療項目使用比例和信用等級情況等信息，主動接受社會監(jiān)督。聘請人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督。發(fā)揮專業(yè)機構和中介組織的技術支撐和社會監(jiān)督作用。建立要情報告制度，主動曝光違法典型案件。完善輿情監(jiān)測和處置機制，發(fā)揮媒體監(jiān)督作用。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委按職責分工負責。

四、保障措施

（一）強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。認真貫徹落實國家出臺的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及其配套辦法，落實自治區(qū)制定的醫(yī)保基金監(jiān)管相關法規(guī)。加強經辦機構內控制度建設，強化風險防控，建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫(yī)保結算費用審核制度。完善定點醫(yī)藥機構協議管理制度，強化協議條款及指標約束作用，突出行為規(guī)范、服務質量、費用控制、基金風險防控考核評價，建立和完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理和退出機制。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構延伸至醫(yī)務人員，逐步實現醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準并強化運用，逐步開展臨床路徑管理，落實臨床藥師制度、處方點評制度。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局按職責分工負責

（二）加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。加強基金監(jiān)督檢查能力建設和工作力量。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，加強人員力量配置和機構設置，提升執(zhí)法能力，構建市、區(qū)縣兩級基金監(jiān)督網絡。加強醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構規(guī)范化和執(zhí)法裝備標準化建設，保障依法履職所需的業(yè)務用房、設備購置、信息化建設以及監(jiān)管經費等。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務方式引入專業(yè)服務，加強基金監(jiān)管力量。保障醫(yī)藥機構提供醫(yī)療保障服務所必需的人員、設備和相關設施。探索建立政事權限清單，理順政事管辦關系，明確行政監(jiān)管與經辦稽核的職責邊界，加強稽核人員力量，落實經辦機構協議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。加強監(jiān)管干部培訓和隊伍能力建設，不斷提升監(jiān)管能力和水平。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市委編辦、市財政局、衛(wèi)健委、人社局按職責分工負責。

（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人，切實防止內外勾結騙取醫(yī)?；?。對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任，醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門聯動處罰作用，對經醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理部門應依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經營）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的單位和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，實施聯合懲戒。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市公安局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局、發(fā)改委、司法局按職責分工負責。

（四）統(tǒng)籌推進相關醫(yī)療保障制度改革。加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。深化醫(yī)保支付方式改革，根據自治區(qū)推廣進度將日間手術和明確診療規(guī)范的日間治療納入按病種付費范圍，推廣按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點經驗，逐步擴大實施范圍。嚴格落實國家醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，強化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市財政局、稅務局、衛(wèi)健委按職責分工負責。

（五）協同推進醫(yī)藥服務體系改革。深化醫(yī)藥服務供給側改革。推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購改革工作，加強中選藥品、醫(yī)用耗材采購使用的監(jiān)管，防止出現“招而不采、采而不用”，保障群眾獲得優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術。不斷完善以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯動機制。改革完善短缺藥品、罕見病用藥供應保障機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。積極支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織自律建設，制定并落實自律公約。鼓勵行業(yè)協會主動規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導定點醫(yī)藥機構依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、市場監(jiān)督管理局、財政局、審計局、行政服務中心（公共資源交易中心）、民政局按職責分工負責。

五、工作要求

（一）加強組織領導。各區(qū)縣要高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設，結合實際制定具體實施方案，落實和強化監(jiān)管責任，細化實化監(jiān)管措施，切實把黨的領導貫徹到醫(yī)保基金監(jiān)管改革的全過程。要在人才建設、資金分配等方面給予保障和支持。醫(yī)保、編辦、衛(wèi)健、發(fā)改等部門要落實監(jiān)管職責，厘清責任鏈條，細化責任分工，完善信息相互通報機制，推進綜合監(jiān)管結果協同運用，確保工作責任到位、措施到位，合力推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的順利實施。

責任單位：各區(qū)縣人民政府牽頭，市醫(yī)保局、市委編辦、發(fā)改委、公安局、司法局、財政局、人社局、衛(wèi)健委、審計局、稅務局、市場監(jiān)督管理局、行政服務中心（公共資源交易中心）、銀保監(jiān)分局按職責分工負責。

（二）健全工作機制。各區(qū)縣要建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管激勵問責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核。相關部門要強化協同配合和責任擔當，積極主動發(fā)現問題，依法依規(guī)嚴肅查處問題，真正形成監(jiān)管合力。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管對口援疆機制，充分利用湖南省援建人才、智力、資源優(yōu)勢，做好監(jiān)管工作。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、公安局、發(fā)改委按職責分工負責。

（三）做好宣傳引導。各區(qū)縣、各部門和新聞單位要大力宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，積極加強監(jiān)管政策解讀，動員社會各方共同推進監(jiān)管制度體系改革。結合實際創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，及時總結推廣有效的監(jiān)管方法和模式。加強輿論引導，凝聚社會共識，積極回應社會關切，廣泛宣傳先進典型，努力營造醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的良好氛圍。

責任單位：市醫(yī)保局牽頭，市衛(wèi)健委、公安局按職責分工負責。