關(guān)于印發(fā)《吐魯番市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度細(xì)化措施》的通知

吐政辦〔2022〕41號

各區(qū)縣人民政府，示范區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

《吐魯番市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度細(xì)化措施》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

吐魯番市人民政府辦公室

2022年12月4日

吐魯番市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度細(xì)化措施

為貫徹落實自治區(qū)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（新政辦發(fā)〔2022〕40號）精神，進(jìn)一步增強困難群眾和大病患者兜底性保障，確保政策能落地、待遇能落實、群眾得實惠，結(jié)合我市實際，提出以下措施。

一、精準(zhǔn)確定醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助對象具體是指具有新疆戶籍或參加吐魯番基本醫(yī)療保險的以下四類人員：

1.第一類救助對象為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象（以下統(tǒng)稱特困人員)。孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）參照特困人員管理。

2.第二類救助對象為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱低保對象)。

3.第三類救助對象為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱低保邊緣對象)，以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶，以下統(tǒng)稱農(nóng)村易返貧致貧人口)。

4.第四類救助對象為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者)。

縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實行救助。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

二、做好醫(yī)療救助對象參保工作

持續(xù)推進(jìn)全民參保計劃，醫(yī)療救助對象依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度（以下簡稱醫(yī)保三重制度）權(quán)益。區(qū)縣民政、鄉(xiāng)村振興部門將新增核準(zhǔn)身份信息的醫(yī)療救助對象和退出人員名單向自治區(qū)職能部門推送的同時，推送給同級醫(yī)療保障部門。區(qū)縣醫(yī)療保障部門收到明細(xì)后，在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行比對已參保人員標(biāo)識核準(zhǔn)，確保待遇兌現(xiàn)，并及時將未參保人員信息推送鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和同級稅務(wù)部門，做好參保動員和保費征繳工作。新增醫(yī)療救助對象不受居民醫(yī)保集中參保繳費期限制，做到醫(yī)療救助對象新增一人、標(biāo)識一人、參保一人。集中繳費期（繳費時間以當(dāng)年發(fā)文通知為準(zhǔn)）內(nèi)參保繳費，待遇享受期從繳費所屬當(dāng)年1月1日至12月31日；集中繳費期后參保繳費，待遇享受期為認(rèn)定為醫(yī)療救助對象當(dāng)月至當(dāng)年12月31日。各區(qū)縣應(yīng)適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市稅務(wù)局、市總工會，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

三、全面落實參保資助政策

全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，資助經(jīng)費從醫(yī)療救助基金支出。第一類救助對象給予全額資助；第二類救助對象給予定額資助；第三類救助對象中農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)可根據(jù)實際，享受一定期限的定額資助政策。按照自治區(qū)確定的資助標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保系統(tǒng)人員標(biāo)識，全面精準(zhǔn)落實資助參保政策，具有雙重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高原則享受資助政策。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市稅務(wù)局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

四、實施綜合保障政策

按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險減負(fù)功能和補充保障作用，進(jìn)一步完善職工大病保險政策，鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平，繼續(xù)落實第一類、第二類救助對象大病保險起付線降低50％、支付比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策；強化醫(yī)療救助托底保障功能，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，及時將基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的困難群眾按規(guī)定納入醫(yī)療救助范圍。經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助（簡稱第二次救助），方法是按照第一次救助的途徑和渠道再救助一次，傾斜救助額度不計入年度救助限額。對醫(yī)療保障政策（含救助政策）保障后，大病患者個人負(fù)擔(dān)仍較重的，各區(qū)縣醫(yī)療保障局將信息推送給鄉(xiāng)村振興部門研究實施綜合救助措施，確保不出現(xiàn)因病致貧返貧的問題。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

五、合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)

（一）醫(yī)療救助支付范圍。救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險保障后的個人負(fù)擔(dān)部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)個人自付費用)按規(guī)定給予醫(yī)療救助。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn)，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求，避免過度保障。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

（二）醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)。對第一類、第二類救助對象實行直接救助，不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。對第三類救助對象按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的10％左右設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)（吐魯番市統(tǒng)計局提供2020年農(nóng)村居民人均可支配收入15781元，2021年起付線標(biāo)準(zhǔn)確定為1500元；2021年農(nóng)村居民人均可支配收入17039元，2022年起付線標(biāo)準(zhǔn)確定為1700元），對第四類救助對象依申請納入醫(yī)療救助范圍，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的25％左右設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)（吐魯番市統(tǒng)計局提供2020年農(nóng)村居民人均可支配收入15781元，2021年起付線標(biāo)準(zhǔn)確定為3500元；2021年農(nóng)村居民人均可支配收入17039元，2022年起付線標(biāo)準(zhǔn)確定為4000元）。一個自然年度內(nèi)，醫(yī)療救助起付線標(biāo)準(zhǔn)累計計算，起付線標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)全市上年度居民人均可支配收入，適當(dāng)調(diào)整。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財政局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

（三）醫(yī)療救助支付比例和支付限額。1、門診救助。對因患惡性腫瘤、腎功能衰竭（含透析治療）、器官移植后的抗排異治療和白血病、苯丙酮尿癥等需要長期服藥、長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費用較高的救助對象按70％的比例給予救助，年救助限額10000元。門診和住院救助共用年度救助限額。2、住院救助。一是對第一類救助對象患病住院，給予全額救助。二是對第二類救助對象患病住院按70％的比例給予救助，年救助限額20000元。三是對第三類救助對象患病住院，設(shè)置起付線1700元，按70％的比例給予救助，年救助限額20000元。四是對第四類救助對象依申請納入救助范圍，設(shè)置起付線4000元，按70％的比例給予救助，年救助限額15000元。3、重特大疾病醫(yī)療救助。對患有28種重大疾病的救助對象，按照以下比例給予救助:一是對第一類救助對象患病住院，給予全額救助。二是對第二類救助對象患病住院按70％的比例給予救助，年救助限額30000元。三是對第三類救助對象患病住院，設(shè)置起付線1700元，按70％的比例給予救助，年救助限額30000元。四是對第四類救助對象依申請納入救助范圍，設(shè)置起付線4000元，按70％的比例給予救助，年救助限額25000元。

在吐魯番市以外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的降低20%比例給予救助。醫(yī)療救助限額根據(jù)醫(yī)療救助資金使用運行情況適當(dāng)調(diào)整。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

六、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（一）健全高額醫(yī)療費用支出預(yù)警機制。對第一類、第二類救助對象個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)>0元；對第三類救助對象個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)≥2000元，以后根據(jù)我市低保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；對第四類救助對象建立依申請救助機制，個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)≥4000元，市醫(yī)保局通過醫(yī)保中心醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查年度個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用超過監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)人群，于每月28日前，推送給區(qū)縣醫(yī)療保障局逐級反饋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組織核查，分類形成風(fēng)險預(yù)警信息臺賬。做到發(fā)現(xiàn)一戶、監(jiān)督一戶、幫扶一戶。加強醫(yī)療保障、民政、鄉(xiāng)村振興等部門之間信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、共享共用、動態(tài)更新，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

（二）建立健全救助幫扶機制。救助對象推送流程，市民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的救助對象推送給自治區(qū)職能部門，自治區(qū)各職能部門審核后，再推送給自治區(qū)醫(yī)療保障部門并維護(hù)至醫(yī)保系統(tǒng)實施救助。暢通低保邊緣對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。加強醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助銜接互補，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。（責(zé)任單位：市民政局、市鄉(xiāng)村振興局，市醫(yī)保局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

七、職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險和慈善事業(yè)協(xié)同發(fā)力

支持開展職工醫(yī)療互助，鼓勵職工參加醫(yī)療互助保險，對患有重特大疾病或個人承擔(dān)醫(yī)療費用過高的職工給予傾斜補助；將符合條件的困難職工全部納入職工醫(yī)療互助，對個人承擔(dān)互助金有困難的由工會給予全額補助，對經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用仍然較重的困難職工，根據(jù)工會有關(guān)政策給予幫扶。引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)主動承擔(dān)社會責(zé)任，聚焦重點解決基本醫(yī)保報銷范圍外的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的醫(yī)療保險、疾病保險等商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對醫(yī)療救助對象適當(dāng)傾斜。積極引導(dǎo)慈善組織設(shè)立大病救助項目，指導(dǎo)慈善組織開展大病救助項目公開募捐，有效發(fā)揮慈善力量補充救助作用。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市總工會、中國銀保監(jiān)會吐魯番監(jiān)管分局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

八、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

(一)優(yōu)化救助申請審核程序。對第一類、第二類、第三類救助對象進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識，實行動態(tài)調(diào)整，納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一單式”結(jié)算。對第四類救助對象簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）等基層組織作用，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市民政局、市鄉(xiāng)村振興局、市總工會，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

（二）提高綜合服務(wù)管理水平。積極推行分級診療，引導(dǎo)救助對象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)控目錄外費用占比和不合理費用支出。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，基本實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，穩(wěn)步推進(jìn)門診費用跨省直接結(jié)算工作。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)實行救助。（責(zé)任單位：市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

(三)加強基金預(yù)算管理。建立吐魯番市統(tǒng)一的醫(yī)療救助基金管理制度，全面落實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高救助資金使用效率。強化醫(yī)療救助基金預(yù)算管理，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。（責(zé)任單位：市財政局、市醫(yī)保局，各區(qū)縣人民政府、示范區(qū)管委會）

九、加強組織保障

（一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)。要落實主體責(zé)任，進(jìn)一步健全完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要細(xì)化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。政策實施情況及時報送市醫(yī)療保障局。

（二）凝聚工作合力。建立健全部門協(xié)同機制，加強相關(guān)工作協(xié)調(diào)和信息共享，定期研究鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的重大問題。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象等救助對象認(rèn)定工作，會同醫(yī)療保障、財政等相關(guān)部門制定因病致貧重病患者認(rèn)定辦法，同步做好對象認(rèn)定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測管理和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病且符合困難職工建檔標(biāo)準(zhǔn)的職工幫扶。殘聯(lián)組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門，以便民政部門及時認(rèn)定符合救助條件的人員。

(三)加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，大力推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障服務(wù)管理責(zé)任，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦工作，進(jìn)一步加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，實現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本細(xì)化措施自印發(fā)之日起施行。此前發(fā)布的吐魯番市有關(guān)規(guī)定與本細(xì)化措施不一致的，按照本細(xì)化措施施行。