關于印發(fā)《吐魯番市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》的通知

吐市醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號

市醫(yī)保中心，各區(qū)(縣)醫(yī)療保障局、財政局：

為貫徹落實《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局財政廳<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2023〕4號）精神，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，鼓勵社會各界舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，共同維護醫(yī)療保障基金安全，吐魯番市醫(yī)療保障局、吐魯番市財政局制定了《吐魯番市違法違規(guī)使用療保障基金舉報獎勵實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

吐魯番市醫(yī)療保障局   吐魯番市財政局

2023年12月23日

吐魯番市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報

獎勵實施細則

第一章總則

第一條為了鼓勵舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動員社會力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》《國家醫(yī)療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局財政局關于印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（新醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕4號）等法律、法規(guī)、規(guī)章，結合我市實際，制定本細則。

第二條自然人(以下稱舉報人)向醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金行為并提供相關線索，經查證屬實應予獎勵的，適用本細則。

醫(yī)療保障行政部門委托醫(yī)療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的，參照本細則執(zhí)行。

違法違規(guī)使用職工大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、離休人員統(tǒng)籌醫(yī)療費用、居民大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執(zhí)行。

第三條舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當的原則。

第四條醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作。

由兩個或兩個以上醫(yī)療保障行政部門分別調查處理的國家醫(yī)療保障局交辦和自治區(qū)醫(yī)療保障局受理的舉報線索，或者由自治區(qū)醫(yī)療保障局直接調查的涉及兩個或兩個以上行政區(qū)醫(yī)療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應分別由相應行政區(qū)醫(yī)療保障行政部門就涉及本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金的舉報調查屬實部分分別進行獎勵。

第二章線索受理

第五條醫(yī)療保障行政部門應當向社會公布電話、信箱、微信公眾號、電子郵件等舉報途徑，方便舉報人舉報。

第六條舉報人可通過任何一種舉報渠道進行舉報，也可采用來訪等形式進行當面舉報。

舉報人可向當地醫(yī)療保障行政部門進行舉報，也可向上級醫(yī)療保障行政部門或直接向國家醫(yī)療保障局進行舉報。

舉報人應當提供客觀真實的舉報材料及證據,以及被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。

第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的舉報行為。

匿名舉報，是指舉報人未提供其真實身份的舉報行為。未提供真實有效聯(lián)系方式的舉報視同匿名舉報。

第八條醫(yī)療保障行政部門可受理本級及下級行政區(qū)內舉報定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人、其他組織或個人違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的線索。

第九條醫(yī)療保障行政部門應當如實記錄舉報內容，可根據需要錄音錄像。

醫(yī)療保障行政部門受理當面舉報，應指定兩名以上工作人員接待，填寫《醫(yī)療保障基金舉報線索來訪登記單》（附件1）。筆錄經舉報人確認無誤后簽字；如舉報人無讀寫能力，接訪人可將記錄復述給本人，注明情況并由舉報人按手印確認。

第十條醫(yī)療保障行政部門應當對受理的各類形式舉報，進行登記，分類管理。

第十一條受理的舉報線索應當符合下列條件：

（一）涉嫌違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

（二）屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍；

（三）有明確的被舉報對象;

（四）有涉嫌違法違規(guī)行為的具體事實；

（五）能夠提供相應證據材料。

第十二條舉報線索有下列情形之一的，不予受理：

（一）未違反醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定；

（二）不屬于醫(yī)療保障部門監(jiān)管職責范圍的；

（三）無具體、明確的被舉報對象或違法違規(guī)行為的；

（四）舉報事項已經受理且在調查處理過程中，舉報人就同一事項重復舉報的；

（五）舉報事項已經依法辦結，舉報人對處理結果不滿意，在無法提供新線索的情況下就同一事項重復舉報的；

（六）經上級醫(yī)療保障行政部門復核，原處理程序及結論均符合相關法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定和客觀事實的；

（七）依法應當通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑解決或已進入上述程序的；

（八）舉報內容超出追訴時限的；

（九）其他依法不予受理的情形。

第十三條醫(yī)療保障行政部門應當在接到舉報后10個工作日內做出是否符合受理范圍的決定，提出辦理意見，并通知舉報人案件是否受理，說明理由。

對于實名舉報且被受理的線索，醫(yī)療保障行政部門應及時告知舉報人相關獎勵政策規(guī)定。

第三章獎勵條件

第十四條獎勵舉報人須同時符合下列條件：

(一)有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據；

(二)舉報的主要事實、證據事先未被醫(yī)療保障部門掌握；

(三)舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

(四)舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

(五)其他依法依規(guī)應予獎勵的必備條件。

第十五條有下列情形之一的，不予獎勵：

(一)舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構工作人員；

(二)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；

(三)醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；

(四)舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯(lián)系；

(五)舉報前，相關違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；

(六)其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。

第四章獎勵領取

第十六條醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按涉案性質、追回或拒付貨值金額等因素給予一定比例的一次性資金獎勵,具體獎勵標準如下：

對于涉及違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈?，按查實違規(guī)使用醫(yī)?；?/font>5%給予獎勵，獎勵金額不足500元，按500元獎勵，最高獎勵金額不超過20萬元；